Арустамян Г.Н.

Клинико-экономический анализ и его роль в управлении качеством

медицинской помощи

В последней трети XX века произошли масштабные изменения в управлении национальными экономическими системами и, в первую очередь, ее социальным сектором. Появление новых форм воспроизводства основного капитала, ускорение инновационных процессов и рост накопления нематериального капитала коренным образом изменили вектор развития инвестиционной политики. Целью глобальных инвестиций стала концентрация человеческих и материальных ресурсов на сфере воспроизводства человеческого капитала и накоплении национального богатства, что лежит в основе удовлетворения потребностей общества. Таким образом, стала формироваться глобальная экономическая система социально ориентированного типа, базирующаяся на инвестировании в человеческий капитал, ускорении инноваций, формировании новой структуры воспроизводимого богатства.

Формирование новой инфраструктуры общества определило необходимость решения проблем социального характера, что побудило правительства многих стран пересмотреть взгляды на управление системой здравоохранения, являющейся системообразующим элементом современной структуры общества.

Общепризнано, что здоровье индивида, равно как и здоровье всего населения, является фактором роста экономического потенциала страны. Ввиду чего совершенствование системы управления качеством медицинской помощи несомненно, становится одной из важнейших стратегических целей национальной безопасности.

Тем не менее, несмотря на многочисленные попытки сколько-нибудь приблизить процесс реформирования отечественного здравоохранения к истинному пониманию и сущности модернизации, вопрос качества медицины в России по-прежнему остается нерешенным. Основная проблема состоит в разрозненности проводимых в данной сфере реформ. Важно понимать, что задача государства состоит главным образом в том, чтобы обеспечить условия для достижения высокой результативности лечебнопрофилактической деятельности, учитывая пределы государственного финансирования здравоохранения. В связи с этим, на первый план выходит необходимость использования экономических методов регулирования и повышения качества медицинской помощи.

Клинико-экономический анализ в управлении здравоохранением. История вопроса. Основные понятия и методология. Возможность применения инструментов экономического регулирования в здравоохранении обсуждается уже более полувека. Тем не менее, первым кто осуществил прорыв в данной области, был английский статистик и экономист У.Петти, оценивший стоимость человеческой жизни в пределах 60-90 фунтов стерлингов1. По мнению Петти, величина человеческого капитала должна оцениваться капитализацией заработка, выступающего как пожизненная рента, с учетом рыночной ставки процента.

Английский демограф Уильям Фарр развил теорию Петти путем исчисления сегодняшней стоимости будущих заработков индивидуума за минусом личных затрат на жизнь. Кроме того, Фарр произвел расчеты экономической пользы от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий на основе анализа финансовых потерь от недопроизводства.

1 LaPorte R., Omenn G., Serageldin I. Introduction to Health Economics.

Http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec0092/010.htm (01.10.2011).

Тем не менее, до середины XX в. систематический экономический анализ в медицине не использовался. Лишь в 1950-х гг. американские ученые К. Эрроу и М. Фридман провели исследования, доказавшие возможность практического использования экономических методов в здравоохранении. С одной стороны, экономический анализ стало возможно использовать в качестве информационного ресурса при принятии решений по финансированию и распределению ресурсов, с другой стороны - позволил в значительной степени «ускорить» проведение социальных реформ.

Непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в 60-70-х годах привел администраторов, принимающих решения, к мысли о необходимости разработки механизмов ценового контроля. Начали обсуждаться проблемы сокращения расходов на оказание медицинской помощи, что привело исследователей к определению роли и места в ней понятия «экономической эффективности».

Настоятельная потребность в организации систематического анализа экономических преимуществ различных медицинских технологий сформировалась вследствие становления государственных механизмов в сфере охраны здоровья населения. В результате, в середине 50-70-х гг. XX в. Получили развитие такие методы экономического анализа, как «затраты-выгода», «затраты-эффективность» и «затраты-полезность». Авторами первых примеров проведения экономического анализа, получивших название «анализ стоимости болезни» (cost of illness analysis), стала американский экономист, профессор Д.П. Райс (Dorothy P.Rice), которая впервые в 1963 г. произвела расчет стоимости «бремени болезней» для американского общества, тем самым заложив основу для дальнейших исследований в данном направлении (коэффициенты DALY (disability-adjusted life years) и QALY - с поправкой на качество жизни).

Активное развитие клинической эпидемиологии параллельно с совершенствованием инструментов оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств способствовало появлению и внедрению в клиническую практику концепции доказательной медицины (evidence-based medicine).

Основоположником концепции медицины, основанной на доказательствах, является британский эпидемиолог А. Кокран. Он впервые обратил внимание на необходимость оценки эффективности лечебных технологий путем аналитического обобщения результатов клинических испытаний2. Использование концепции медицины, основанной на доказательствах, позволяет применять объективные критерии медицинской эффективности при экономической оценке альтернативных вариантов действий для достижения конкретного результата и, как следствие, повышения качества оказываемых услуг.

Ключевые положения доказательной медицины легли в основу формирования и внедрения в повседневную врачебную практику инструментария клиникоэкономического анализа лечебно-профилактических учреждений.

Клинико-экономический анализ является на сегодняшний день важнейшим звеном в системе управления качеством медицинской помощи. Его основной задачей в управлении КМП является рационализация выбора медицинских технологий на основе интегральной оценки из клинической и экономической эффективности. В настоящее время клинико-экономический анализ является основным методом проведения комплексной оценки клинико-экономической эффективности медицинских технологий (вмешательств) в процессе выбора определенных методик лечения пациентов. Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе существует множество

2 Shah H.M., Chung K.C. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine.

Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746659/?tool=pubmed (02.10.2011).

альтернативных терминов, что, безусловно, затрудняет поиск и разработку единообразных подходов к проведению комплексного медико-экономического исследования.

Основная проблема состоит в смещении акцентов проведения подобных исследований в область лекарственного обеспечения, что зачастую отождествляется с термином «фармакоэкономика». По мнению доктора мед.наук, профессора А.С. Шпигеля, «фармакоэкономика - это комплексный клинико-экономический анализ результатов применения медицинских вмешательств в сфере лекарственного обеспечения»3. Тем не менее, методы фармакоэкономического анализа могут и активно применяются ко всем видам медицинских вмешательств. В то же время, аспекты самой фармакологии в ходе проведения КЭА никак не затрагиваются.

Клинико-экономический анализ по своей сути представляет собой проведение сравнительного анализа двух или более медицинских технологий (диагностики, профилактики, лечения и реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результата медицинских вмешательств и затрат на их выполнение4.

Главной целью КЭА является достижение наилучшего результата в рамках ограниченного объема выделяемых средств, т. е. рациональное расходование ресурсов при сохранении высокого качества медицинского обслуживания.

В здравоохранении основным ожидаемым результатом является здоровье, которое сложно количественно измерить, поэтому существуют различные подходы к оценке результатов медицинских вмешательств при проведении КЭА.

Развитие методологии КЭА и внедрение его результатов в медицинскую практику стало важным шагом на пути совершенствования управления качеством медицинской помощи (далее - КМП) и системой здравоохранения в целом в ряде зарубежных стран. Наибольшее развитие проведение клинико-экономических исследований получило в экономически развитых странах, определивших данный метод ключевым в достижении баланса в предоставлении качественной медицинской помощи и ограниченными ресурсами финансирования здравоохранения.

Проведение КЭА подразумевает использование двух критериев, которым должно соответствовать исследование:

1. Сравнительный дизайн, т.е. включение в анализ как минимум двух методов лечения.

2. Анализ стоимости и результата (клиническая эффективность и безопасность) каждого включенного в исследование метода лечения.

Принято различать основные (базисные) и вспомогательные методы КЭА:

Основные методы посвящены расчету соотношения между затратами и полученными результатами:

1. Затраты-эффективность/результативность (cost-effectiveness analysis (CEA)).

Данный метод представляет собой технологию сравнительного анализа соотношения затрат и результатов для двух или более медицинских технологий, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одинаковых единицах. По мнению профессора Н.Г. Шамшуриной, данный метод особенно актуален для ЛПУ в условиях ограниченности ресурсов5.

3 Шпигель А.С. Клинико-экономический анализ и разработка формулярной системы на основе доказательной медицины: расширение возможностей для антигомотоксической фармакотерапии // Биологическая медицина. № 1. 2004. С. 3-4.

4 Управление и экономика здравоохранения / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. С. 513.

5 Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении. М: МЦФЭР, 2005. С. 320.

Метод «затраты-эффективность» состоит из следующих этапов:

1. Анализ различных способов лечения определенного заболевания;

2. Определение размера средних и (или) максимальных затрат на одного пациента;

3. Расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения;

4. Сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения.

Результаты оценки по методу «затраты-эффективность» можно рассчитать при помощи данной формулы:

CER = DC + IC Ef,

Где CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты-эффективность» на одного вылеченного больного (в %)

DC - прямые затраты

IC - косвенные затраты

Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных)

Для того, чтобы сделать выбор в пользу той или иной технологии лечения, необходимо провести анализ приращения эффективности затрат, иными словами - так называемый инкрементный подход, т.е. сравнение затрат и результатов одного метода по сравнению с другим.

CERincr = (DC1 +IC1) - (DC2+IC2) Ef1- Ef2

CERincr - показатель приращения эффективности затрат, т.е. стоимость достижения каждой дополнительной единицы эффективности

DC1 - прямые затраты при использовании технологии 1

IC1 - косвенные затраты при использовании технологии 1

DC2 - прямые затраты при использовании технологии 2

IC2 - косвенные затраты при использовании технологии 2

Ef1 и Ef2 - показатели эффективности лечения при использовании технологии 1 и 2.

2. Минимизация затрат (cost-minimization analysis(CMA))

В ходе использования данного метода КЭА сравниваются два или более варианта лечения (технологии), идентичных по своей эффективности, но различных по стоимости. Методика расчета минимизации затрат производится на основе следующих показателей:

Структура финансирования здравоохранения по источникам (бюджетные средства, ОМС, внебюджетные источники и т.д.);

Структура финансирования по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т. д.);

Степень износа оборудования и основных фондов здравоохранения;

Объем медицинской помощи по видам предоставляемой населению медицинской помощи.

На национальном уровне данный метод практически не применяется, ввиду невозможности согласования на общественном уровне всей совокупности медикоэкономических параметров. На региональном уровне метод минимизации затрат целесообразно и возможно применить в целях разработки различного рода отраслевых программ, например программ по внедрению стационарозамещающих технологий вместо дорогостоящего лечения пациента непосредственно в ЛПУ. При этом, необходимо иметь в виду, что сокращение количества коек и перераспределение ресурсов в пользу амбулаторного лечения не должно привести к снижению показателей здоровья населения по сравнению с нормативными показателями.

3. Затраты-полезность (cost-utility analysis (CUA))

Данный метод представляет собой разновидность анализа «затраты-эффективность», в ходе которого результаты оцениваются с точки зрения «полезности» для отдельных людей или общества в целом. Данный метод применяется в том случае, если оценить эффективность невозможно в денежном эквиваленте. Расчет коэффициента по методу «затраты-полезность» аналогичен формуле, представленной в методе анализа «затраты-эффективность», с той лишь разницей, что вместо эффективности используется показатель полезности (утилитарности).

Для расчета коэффициента полезности чаще всего используют показатель QALY (Quality-Adjusted Life Years). Показатель QALY отражает годы жизни с учетом её качества. Он стал особенно популярен в 70-х гг. XX в. для оценки потерь населения в связи с ухудшением их физического и социального статусов. Коэффициент QALY рассчитывается путем умножения ожидаемого числа выигранных лет на коэффициент полезности в интервале от 0,0 до 1,0, отражающем качество жизни на данном отрезке времени.

Несмотря на универсальность данного подхода и его популярность в международной практике расчета показателей эффективности систем здравоохранения, основным недостатком метода «затраты-полезность» является неточность измерений коэффициентов полезности, что существенно ограничивает область применения данного анализа.

4. Затраты - выгода (cost-benefit analysis)

В отличие от предыдущих видов клинико-экономического анализа, метод «затраты-выгода» проводит оценку издержек и эффективности (выгоды, пользы) в исключительно денежном выражении. Являясь наиболее простым вариантом экономической оценки, данная методика наиболее актуальна в ходе сопоставления затрат и выгод на макроуровне. Яркий тому пример - организация профилактических программ, в рамках которых расходы на проведение вакцинации приводят к экономии последующих затрат на лечение инфекционных заболеваний.

Среди вспомогательных методов оценки эффективности здравоохранения стоит отметить следующие:

1. Стоимость болезни (cost of illness (COI))

Метод, предполагающий расчет всех затрат, возникающих как на определенном этапе проведения лечения, так и на всех этапах оказания медицинской помощи в целом. Расчет стоимости болезни используется главным образом для разработки системы стандартов по диагностически-связанным группам

2. ABC-анализ - метод ранжирования отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов - от наиболее затратных к наименее затратным с выделением 3 групп.

Группа А - технологии, затраты на которые составляют 80% совокупных расходов;

Группа В - технологии, затраты на которые составляют 15% совокупных расходов;

Группа С - технологии, затраты на которые составляют 5% совокупных расходов.

Результаты проведения ABC-анализа являются основанием для разработки

программ корректирующих мер по улучшению качества медицинского обслуживания, внедрению программ повышения квалификации медицинских работников с выделением приоритетных групп заболеваний. ABC-анализ, как правило, дополняется проведением частотного анализа, благодаря чему можно определить на какие виды услуг уходит основная доля расходов - часто употребляемые и дешевые, или наоборот

Редкие, но дорогие.

3. Эффективность АВС-анализа можно повысить путем его сочетания с VEN-анализом. VEN-анализ дает возможность оценить рациональность затрат на медицинские технологии. Для этого все проводимые технологии лечения делят на три категории: V- жизненно-важные (англ. vital), E - необходимые (англ. essential,), N (англ. non-essential, неважные).

Метод ABC/VEN-анализа и результаты его проведения в масштабах страны позволяют получить ясную картину по вопросу эффективности реализации государственных программ. Определяя спектр наиболее затратных (категория А в ABC/анализе) медицинских технологий, но не являющимися эффективными (категория N в VEN-анализе), станет возможным выделить научно подкрепленные рекомендации по их использованию или неиспользованию во врачебной практике.

Согласно приказу Минздрава России от 22.10.2003 № 494, обязанностью врачей -клинических фармакологов является регулярное проведение АВС- и VEN-анализов потребления лекарственных средств6. Тем не менее, до сих пор нельзя утверждать, что данные методы стали инструментом управления, используемыми в повседневной врачебной практике, хоть они просты и чрезвычайно полезны для понимания ситуации с расходованием средств.

4. Моделирование представляет собой метод изучения процессов или явлений, основанный на внедрении формализованной модели для оценки и расчета динамик использования медицинских технологий. Как правило, различают компьютерное, математическое, аналитическое, статистическое, имитационное и другие виды моделирования.

По форме представления (дизайну), наиболее часто встречающиеся в КЭА модели можно разделить на модель Маркова и «дерево решений».

Дерево решений - диаграмма, позволяющая проиллюстрировать все возможные исходы применительно к конкретной ситуации. Данная модель обычно используется для описания процесса лечения острого заболевания. Использование данной модели подразумевает наличие нескольких альтернатив с различной вероятностью исходов. Модель Маркова позволяет описать несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением определенного времени. Марковские модели, как правило, чаще применяются в фармакоэкономике ввиду их более гибкой, чем у «дерева решений», структуры.

6 Правовая Россия. Интернет библиотека LawRu.Info. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 № 494 О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов.

Моделирование при проведении фармакоэкономических исследований является эффективным в тех случаях, когда клинические данные недостаточны для осуществления полноценного сравнительного анализа.

5. Дисконтирование представляет собой введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом влияния временного фактора. Расходы, которые необходимо произвести сегодня, являются более важными, чем те, что планируются в перспективе; равно как и выгода, приобретенная сегодня, важнее той, что ожидается в будущем.

6. Анализ чувствительности представляет собой метод оценки влияния различных параметров (изменения частоты побочных эффектов лечения, колебание цен на медикаменты, т.д.) на конечный результат конкретного медицинского процесса (выздоровление/ухудшение состояния пациента).

Выбор в пользу того или иного метода проведения КЭА зависит от ряда факторов, а именно - от цели исследования, доступности данных и рассматриваемого медицинского случая (заболевания). Тем не менее, наиболее важным, особенно в условиях российской действительности, является не столько выполнение клиникоэкономических исследований, сколько внедрение в медицинскую деятельность идеологии КЭА, т.е. осознания всеми членами медицинского сообщества и управленческого звена системы здравоохранения важности данного анализа. Более того, принимая решение о приобретении оборудования, закупках лекарств и расходных материалов, руководителям следует комплексно оценивать ожидаемые затраты и результаты, не ориентируясь лишь на экономию средств и не считая, что все новые технологии априори лучше, чем старые и непременно принесут дополнительную пользу.

Рациональное сочетание различных видов клинико-экономического анализа позволит существенно повысить эффективность медицинской деятельности на всех уровнях организации здравоохранения. Так, метод «затраты-выгода», как правило, стоит проводить совместно с анализом «затраты-полезность», что в итоге даст возможность получить более точную информацию о результате и правильности выбранной альтернативы лечения. Метод «затраты-эффективность» должен сочетаться с анализом минимизации затрат, что позволит определить наиболее результативные варианты лечения при оптимальной структуре их финансирования.

Применение клинико-экономического анализа в системе здравоохранения России. Оценивая опыт использования клинико-экономического анализа в системе российского здравоохранения, стоит отметить ее крайнюю разрозненность и противоречивость. Тем не менее, нельзя утверждать, что в системе отечественного здравоохранения экономическая оценка медицинских технологий отсутствовала в принципе. В конце 70-х - 80-х гг. XX в. в советской медицинской литературе появились работы, в которых проводилась оценка социальной и экономической эффективности государственных программ оказания медицинской помощи. в то же время, само понятие эффективность изучалось изолированно с трех позиций: медицинской, экономической или социальной эффективности, что, безусловно, лишало руководителей лечебных учреждений с одной стороны, и медицинских работников - с другой, понимания комплексности данного вопроса.

За последние 20 лет экономические проблемы в системе отечественного здравоохранения накалились до предела. На протяжении многих лет наблюдается резкий дисбаланс между ценами на медицинские услуги; данные отечественной статистики свидетельствуют о крайне низкой эффективности использования коечного фонда, медицинского оборудования, качестве распределения рабочего времени

специалистов7. В конце 90-х гг. в отечественной литературе отмечается рост заинтересованности в поиске и разработке экономических механизмов регулирования вопросов здравоохранения. Стало ясно, что рост финансирования медицинского обслуживание и рост уровня его качества не находятся в прямой зависимости друг от друга. Тем самым, назрела необходимость и целесообразность внедрения комплексной медико-экономической оценки эффективности, что, в конечном счете, привело к созданию отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002). В соответствии с параграфом 2, данный отраслевой стандарт представляет собой свод правил по проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований, а также документального оформления и представления их результатов8. Соблюдая указанные в ОСТ правила, врач или медицинское учреждение в целом обеспечивает гарантии достоверности результатов клинико-экономических исследований, их безопасности, охраны прав и здоровья испытуемых и исследователей.

Кроме того, спецификой данного стандарта является его «открытость» и возможность корректировки в условиях быстро меняющихся и совершенствующихся методов оценки экономической эффективности.

Помимо вышеупомянутого отраслевого стандарта, весьма важную роль в формировании нормативно-правовой базы проведения КЭА в РФ выполняют:

ОСТ «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ № 303 от 03.08.1999), и

ОСТ «Порядок организации работы по формированию «Правила формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ПЖНВЛС) (Приказ МЗ РФ №321 от 21.10.2002 г.).

Говоря непосредственно о практике внедрения методологии и инструментов КЭА в российскую медицину, основным, как правило, является анализ «затраты -эффективность», сочетающий анализ стоимости и эффективности. Остальные же методы клинико-экономического исследования являются его частными случаями.

На сегодняшний день клинико-экономический анализ в медицинских учреждениях РФ осуществляется состоит из следующих этапов:

Табл. № 1. Этапы проведения КЭА в России

I Разработка плана и программы проведения клинико-экономического анализа формулировка целей и задач анализа выбор альтернативного вмешательства для сравнения выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемых медицинских вмешательств

II Определение методологии проведения клинико-экономического исследования Выбор основного метода КЭА анализа, определяемого целями исследования

III Оценка затрат Прямые затраты - прямые медицинские затраты - все издержки, понесенные системой

7 Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении РФ // Пробл.станд.в здравоохр. 2000. № 2. С. 3-10.

8 Приказ от 27 мая 2002 года N 163 Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения». - http://docs.kodeks.ru/document/901823470 (29.10.2011).

здравоохранения - прямые немедицинские затраты - накладные расходы Непрямые косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей) Неосязаемые (нематериальные) затраты

IV Экономическая эффективность сравниваемых вмешательств Медицинская технология считается наиболее эффективной с точки зрения целесообразности её использования в том случае, если она: требует меньше затрат на её реализацию в сравнении с остальными альтернативами, но при этом не уступает им по показателям медицинской эффективности; является более эффективной, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты; является менее эффективной, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

Несмотря на наличие и постоянный рост заинтересованности врачей в развитии и активном внедрении методов КЭА в медицинскую практику, клинико-экономические исследования пока что не стали составной частью управления качеством медицинской помощи, что зачастую объясняется руководителями здравоохранения недостатком финансирования. Описывая современный этап развития клинико-экономических исследований в российском здравоохранении, профессор П.А. Воробьев отметил, что на смену лозунг «делать вещи правильно» пришел другой - «делать правильные вещи». В большинстве экономически развитых странах клинико-экономический анализ, используемый в совокупности с концепцией доказательной медицины, является основой принятия решений об использовании медицинских технологий в практике и соответствующего закрепления данных решений в национальных стандартах.

Зарубежный опыт внедрения клинико-экономического анализа (на примере Франции). Основной задачей проведения клинико-экономического анализа является формирование объективной оценки процесса и результатов оказания медицинской помощи, что, по сути, является ключом к управлению качества медицинского обслуживания. До недавнего времени единственным методом оценки адекватности выбора той или иной технологии являлось экспертное мнение. Однако неизбежность влияния «человеческого фактора» лишают экспертный метод объективности. Ввиду чего, многие западные страны пришли к необходимости рационализации методик интегральной оценки эффективности на основе сбалансированного сочетания методов доказательной медицины и клинико-эконономического анализа. В этой связи, стоит отметить положительный опыт ряда зарубежных стран, внедривших так называемые национальные руководства по экономической оценке медицинских технологий. Цель и задачи разработки национальных руководств зависят от специфики функционирования здравоохранения в той или иной стране. В большинстве случаев они регулируют сферу лекарственного обеспечения в стране, реже - служат основой для обоснования рекомендаций по использованию ряда медицинских технологий в системе здравоохранения или клинических руководств по лечению пациентов.

Заслуживает внимания опыт использования экономических методов регулирования в системе управления качеством медицинской помощи во Франции. В своем нынешнем виде французская модель организации здравоохранения сформировалась в конце Второй мировой войны. Изначально формируемая на основе бюджетно-страховых принципов, в процессе создания национальной системы охраны здоровья была сформирована система фондов социального обеспечения, что заложило прочную основу для реализации основ социальной демократии. Ключевым фактором, обеспечивающим эффективность французской модели здравоохранения, является высокий уровень качества медицинской помощи, главным индикатором которого является высокая степень удовлетворенности населения Франции системой организации и функционирования здравоохранения.

По данным Исследовательского центра «Евробарометр», 98% населения Франции удовлетворены качеством медицинских услуг в своей стране и не собираются пользоваться медицинскими услугами в какой-либо другой стране. В целом по странам ЕС-15 и ЕС-27 данный показатель составляет 89% и 83%9.

Весьма успешный опыт использования инструментов клиникоэкономического анализа демонстрирует французская модель организации КМП. В 2008 г. Верховная Комиссия по делам здравоохранения Франции запустила программу «Проект 2009-2011 « (Le Projet HAS 2009-2011), важнейшей задачей которого стало совершенствование медико-экономического анализа результатов деятельности врачей и ЛПУ. Согласно принятому в 2008 г. закону о финансировании социального страхования, Верховная Комиссия по делам здравоохранения была наделена функцией проведения медико-экономической оценки качества медицинской помощи с точки зрения ее экономической эффективности, и приоритезации диагностических и терапевтических услуг, оказываемых в том или ином случае. В рамках деятельности Верховной Комиссии данными вопросами занимаются 2 структуры - Комиссия по экономической оценке здравоохранения (Commission evaluation economique et de sante publique (CEESP)) и Служба по проведению медико-экономической оценки здравоохранения (Le service Evaluation medico-economique et sante publique (SEMESP)).

Медико-экономический анализ КМП во Франции строится на 3 принципах:

1. Независимость и беспристрастность

2. Точность и достоверность научных данных

3. Междисциплинарный подход, трансверсальность

Миссией Комиссии по экономической оценке здравоохранения является организация и проведение медико-экономического анализа, который в свою очередь подразделяется на 3 этапа:

1. Компаративный анализ двух или более видов медицинской помощи (или лекарственных препаратов) для конкретного заболевания, с целью выбора более эффективного и менее дорогостоящего вида лечения. На данном этапе собственно экономическая оценка не ведется, тем не менее, полученные результаты позволяют определить объем бюджетных средств в пользу того или иного вида медицинской услуги.

2. Анализ по методу «затраты-полезность», сравнение показателей экономической эффективности и степени риска (переносимость лечения пациентом, отсутствие осложнений и т. д.).

Так в ходе организации КЭА эффективности использования коронарных стентов с применением и без применения лекарственного покрытия, было установлено, что терапевтическая польза внедрения первого вида существенно меньше по сравнению с

9 Flash Eurobarometer. № 210. Cross-border health services in the EU. Analytical report. June 2007.

использованием стентов без покрытия. В ходе проведения анализа было установлено, что стенты с лекарственным покрытием целесообразно использовать в лечении лишь тех видов заболеваний, где их клинические преимущества более объективны.

3. Проведение полномасштабного клинико-экономического исследования, в ходе которого учитывается медицинская эффективность и затраты на проведение конкретного вида лечения, включая организационные и этические аспекты деятельности. Результаты итогового анализа фиксируются в методических рекомендациях по организации медицинской практики (например, рекомендации по стратегии выявления и борьбы с ВИЧ-заболеваниями) или в проведении повторной оценки видов медикаментозного лечения.

Организация медико-экономического анализа Комиссии создается при содействии и в сотрудничестве с многочисленными службами, в частности - со Службой по проведению медико-экономической оценки здравоохранения Верховной Комиссии. Ее основными задачами являются проведение непосредственно финансового анализа и оценки стоимостной эффективности медицинской деятельности, в том числе:

Оценка экономических последствий конкретного медицинского случая или медицинской услуги (анализ по методу «стоимость болезни», расходы на проведение лечения, бюджетные расходы и т.д.)

Принятие решения в пользу того или иного вида лечения (лекарственного препарата, вида вмешательства) с учетом его экономической целесообразности (анализ «затраты-результативность», анализ по методу минимизации затрат)

Согласно рекомендациям Верховной комиссии, озвученным в ходе проведения Конференции региональных департаментов в декабре 2010 г., выбор в пользу того или иного метода экономической оценки зависит от конкретной сферы рассмотрения того или иного вопроса:

Метод минимизации затрат целесообразно проводить в том случае, где предварительный анализ выявил идентичность результатов двух или более сравниваемых видов лечения.

Метод затраты-полезность стоит применять в случае, когда рассматривается аспект качества жизни, связанный со здоровьем, становится важнейшим критерием в определении стратегии развития здравоохранения.

Метод затраты-эффективность применим во всех остальных случаях. Как правило, данный метод дополняется анализом по методу «затраты-полезность»10.

Клинико-экономический анализ во Франции является крайне важным и рассматривается как основополагающий механизм распределения ресурсов с целью максимизации полезности и минимизации риска предоставляемых населению услуг. КЭА распространяется на все сферы медицинской деятельности (диагностические процедуры, программы профилактики, методы лечения онкологических заболеваний, и т. д.), результаты которого в дальнейшем учитываются при разработке и издании руководств с клиническими рекомендациями. Тем не менее, принятие окончательного решения в пользу того или иного вида лечения или технологии, осуществляется в совокупности с дополнительными результатами, полученными в ходе систематического анализа эффективности и безопасности определенного набора медицинских услуг, а также анализа комплементарных факторов (социальных, культурных и т. д).

В контексте современного этапа реформирования здравоохранения в РФ, актуальность внедрения методов социально-экономической оценки является крайне высокой. По мнению ведущих отечественных и зарубежных специалистов, клинико-

10 Les Rencontres HAS 2010. 2 & 3 decembre 2010. Cite des Sciences et de l"Industrie, Paris-La Villette.

Http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_978353/rencontres-has-2010-2-3-decembre (08.08.2011).

экономический анализ является основополагающим элементом разработки стандартов и системы индикаторов качества медицинских услуг. Как показала отечественная и международная практика, назначение лекарств без учета требований стандартов зачастую приводит к вымыванию средств из системы и нерациональному финансированию11.

Увы, но в нынешних условиях даже самые убедительные результаты проведенной экономической оценки могут быть в конечном счете не учтены. В условиях постоянно растущих социальных, политических и финансовых ограничений выбор может быть сделан в пользу далеко не самого экономически выгодного и эффективного варианта, что неминуемо вызовет регресс в процессе реформирования системы качества здравоохранения.

В ходе разработки поэтапной схемы перехода на новые принципы функционирования системы качества медицинской помощи, руководителям органов здравоохранения необходимо опираться на опыт зарубежных стран (и Франции в том числе) в формировании единой национальной политики по управлению качеством медицинской помощи. Сформировав единый орган, отвечающий за управление КМП и включив клинико-экономический анализ обязательным условием аккредитации медицинских учреждений, станет возможным решить следующие задачи:

Установить методологические стандарты проведения клинико-экономических исследований для обеспечения высокого уровня их качества

Сформировать обязательные требования представления результатов КЭА для государственных структур, принимающих решения по контролю и регулированию цен, а также возмещению расходов на оказание медицинской помощи;

По мнению профессора Стэндфордского университета Дэвида М. Эдди, эффективная политика в системе здравоохранения должна основываться на признании того, что необходимо перейти от принципа «делать больному всё, что может быть ему полезным», к принципу «делать то, что более полезно для него лично и группы пациентов и не наносит ущерба другим»12.

Для решения проблем качества отечественного здравоохранения требуются систематические усилия, а также регулярный контроль за выполнением поставленных целей. Необходимо определить баланс между качеством и экономичность. Медицинской помощи, что возможно достичь на основе междисциплинарного подхода и межпрофессионального согласования конкретных целей, задач и мер по их реализации.

Список литературы:

1. Авксентьева М.В., Сура М.В. Клинико-экономический анализ деятельности медицинской организации.

Кйр://’^^^рапог.т/]оигпа18/§1ауугаск/агсЫуе/ёе1аП_аг1;1с1е.ркр?ЕЬЕМЕКТ_ГО=3579 9&ГОШКАЬ_ГО=35808 (30.10.2011).

2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Сура М.В., Юрьев А.С. Клинико -экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004.

3. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

11 Управление и экономика здравоохранения / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. С. 527.

12 Eddy D. The Clinical Desision Making: From Theory to Practice. JAMA. Vol. 263-268, 1990-1992. P. 120.

4. Карташов В. Т. Качество медицинской помощи: ожидания и действительность // Здравоохранение. 2008. № 5.

Http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=14390 (04.11.2011).

5. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52142-2003 «Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг. Общие положения» // КонсультантПлюс -справочная правовая система.

6. ОСТ «Порядок организации работы по формированию «Правила формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ПЖНВЛС) (Приказ МЗ РФ №321 от 21.10.2002 г.) // КонсультантПлюс - справочная правовая система.

7. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». ОСТ 91500.14.0001-2002. Правовая Россия. Интернет-библиотека LawRu.Info. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 № 494

О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов.

Http://lawru.info/legal2/se14/pravo14864/index.htm (04.11.2011)

8. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» // КонсультантПлюс - справочная правовая система.

9. Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении. М: МЦФЭР, 2005.

10. Экономика здравоохранения: учебное пособие / Под науч. ред.

М.Г. Колосницыной, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008.

11. Комаров Ю.М. Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного

здравоохранения // Управление здравоохранением, 2006. № 3 (19). С. 7-33.

12. Fantino B., Ropert G. Le systeme de sante en France. Diagnostic et propositions. P.: Hors Collection 2008.

13. Chevreul K., Durand-Zaleski I., Bahrami S., Hernandez-Queved C. Health care systems in transition: France. 2010. Vol. 12. №. 6. Copenhagen. WHO regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 2.

Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки двух медицинских технологий и более (методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов их применения и затрат на их выполнение. Методология клинико-экономического анализа описана в ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утверждена приказом Минздрава Рос-

сии от 27.05.02 ? 163). Применительно к лекарственной составляющей часто используют термин «фармакоэкономический анализ».

Клинико-экономический анализ является инструментом выбора наиболее приемлемой из нескольких технологий, которые могут использоваться в одной и той же ситуации, на основе сравнительной оценки их эффективности и стоимости. Результаты клинико-экономического анализа применяются при формировании стандартов медицинской помощи, формулярных перечней ЛС, определении приоритетных направлений развития здравоохранения. Целью применения клинико-экономического анализа является рациональное расходование ресурсов здравоохранения: получение наилучшего результата в рамках известного (фиксированного) бюджета.

Выделяют основные (базисные) и вспомогательные методы клиникоэкономического анализа. Основные методы сводятся к расчету соотношения между затратами и полученными результатами. Результаты отражают динамику клинических симптомов, демографических показателей, предпочтения пациента или общества, в том числе выраженные в деньгах.

Анализ затраты-эффективность (англ. cost-effectiveness analysis - CEA) - тип клинико-экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффекта (результата) для 2 медицинских технологий и более, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одних и тех же единицах (показателях клинической эффективности или продолжительности сохраненной жизни в результате применения технологий).

При проведении анализа для каждой медицинской технологии рассчитывают показатель соотношения затраты-эффективность по формуле:

Где CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение затраты-эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, сколько стоит снижение АД на 1 мм рт.ст.); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность применения медицинской технологии.

При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками 2 альтернативных вариантов лечения делится на разницу в их эффективности:

Где: CER incr - показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение 1 дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии); DC 1 - прямые затраты при использовании технологии 1; IC 1 - косвенные затраты при использовании технологии 1; DC 2 и IC 2 - соответственно прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ef 1 и Ef 2 - соответственно эффекты лечения при использовании технологий 1 и 2.

Анализ приращения затрат необходим только в том случае, если технология 1 эффективнее технологии 2, но затраты на нее выше. Если технология 1 эффективнее технологии 2 и затраты на нее ниже, в этом случае технология 1 является доминирующей.

Анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis - CMA) - частный случай анализа затраты-эффективность, при котором сравнивают 2 технологии и более, имеющие идентичную эффективность и безопасность, но разную стоимость. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании применения разных лекарственных форм или разных условий применения одного и того же ЛС или одной медицинской технологии (например, применение одной и той же схемы лечения стационарно и амбулаторно). Эта методология неприемлема при сравнении воспроизведенных, генерических аналогов препаратов, так как они часто не эквивалентны по терапевтическому действию.

Анализ затраты-полезность (утилитарность) (cost-utility analysis - CUA) - вариант анализа затраты-эффективность, при котором результаты оценивают в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи. В качестве косвенного критерия полезности наиболее часто используют качество жизни пациента и показатель «сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни» (англ. quality-adjusted life-years - QALY).

Расчет соотношения затраты-утилитарность (полезность) производится по формуле, аналогичной анализу затраты-эффективность, но вместо значений эффективности подставляют значение утилитарности:

Где CUR - показатель затрат на единицу полезности (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. стоимость единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); CUR incr - показатель приращения затрат на единицу полезности при сравнении 2 технологий (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. добавочная стоимость дополнительной единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); DC 1 и IC 1 - прямые и косвенные затраты при технологии 1; DC 2 и IC 2 - прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ut 1 и Ut 2 - утилитарность при технологии 1 и 2.

Для оценки утилитарности чаще всего используют показатели QALY.

Анализ затраты-выгода (cost-benefit analysis - CBA), в отличие от предыдущих вариантов, предполагает оценку и издержек, и эффективности (выгоды, пользы) в денежном выражении. Это единственный вариант истинно экономического анализа - «в чистом виде». Рекомендуется представлять результаты анализа затраты-выгода в виде показателя соотношения выгоды и затрат:

BCR = B / C (8.5)

или абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении:

CBD = C - B, (8.6)

где BCR (benefit-cost ratio) - соотношение затраты - выгода; B - выгода (в денежном выражении); C - затраты; CBD (cost-benefit difference) - абсолютная разница между затратами и выгодой в денежном выражении.

Для определения денежного выражения «выгоды» от применения медицинских технологий применяется несколько подходов: методика «человеческого капитала», оценка «выявленных предпочтений» и оценка «готовности платить».

К вспомогательным видам клинико-экономического анализа относится прежде всего анализ «стоимость болезни» (cost of illness - COI) - метод, предполагающий расчет всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием на определенном этапе (отрезке времени) или на всех этапах оказания медицинской помощи. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских технологий и применяется для изучения типичной практики ведения больных с каким-либо заболеванием. Исторически первые попытки экономического анализа в медицине были связаны именно с расчетом «стоимости болезни»; этот анализ широко применяется для решения определенных задач - таких, как планирование затрат, определение тарифов для расчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п. В некоторых странах (например, в США) для большинства заболеваний рассчитана «стоимость болезни», и эти расчеты использовались для обоснования системы стандартов по диагностически-родственным группам; в других странах (в Европе) «стоимость болезни» изучена для наиболее часто встречающихся заболеваний.

В условиях российского здравоохранения расчет «стоимости болезни» необходим в связи с тем, что издержки на оказание медицинской помощи пациентам со многими заболеваниями до сих пор не определены. Огромные данные по «стоимости болезни» накоплены СМО, работающими в системе ОМС и особенно - ДМС, но эти данные не анализируются и не публикуются; вполне вероятно, что часть из них безвозвратно утеряна.

Вместе с тем при наличии доступа к этим данным следует иметь в виду их недостоверность - врачи, менеджеры здравоохранения в негосударственных, а нередко и в государственных медицинских организациях, занимаются приписками услуг и лекарств в целях «освоения» как можно больших объемов финансовых средств, а страховые компании в большинстве случаев лишены влияния на этот процесс. Одновременно показатели объемов медицинских услуг и лекарств далеки от оптимальных.

ABC-анализ - распределение (ранжирование) отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов - от наиболее затратных к наименее затратным с выделением 3 групп. В группу A относят технологии, на которые приходится 80% затрат (закономерно в группе оказывается 10-15% от числа всех использованных технологий), в группу B - технологии, потребовавшие 15% средств (до 20-30% от общего числа) и в группу C - технологии, издержки на выполнение которых составили 5% от затрат (обычно более 50% исследуемого ассортимента). Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат.

Частотный анализ - ретроспективная оценка частоты применения той или иной технологии, что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услу-

ги или ЛС позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов - массовые и дешевые или редко применяющиеся, но дорогие.

VEN-анализ - распределение медицинских технологий по степени их значимости: V (vital) - жизненно необходимые, E (essential) - важные, N (non-essential) - второстепенные (неважные, незначимые).

Все 3 анализа взаимодополняют друг друга и, как правило, проводятся одновременно. ABC- и VEN-анализы вначале рекомендовали использовать на уровне учреждения здравоохранения для оценки структуры расходов и выявления случаев нерационального распределения финансов. Например, нерациональным считается преобладание в группе А второстепенных лекарственных препаратов (N). На основе результатов ABC-, частотного и VEN-анализа можно разработать рекомендации по составлению и дальнейшему совершенствованию формуляра медицинской организации или списка льготного отпуска лекарств.

Моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских технологий.

Дисконтирование - введение поправочного коэффициента при расчете затрат (а иногда и эффективности) с учетом влияния временного фактора: затраты, которые предстоит понести в будущем, менее значимы, чем понесенные сегодня, и напротив, выгода, приобретенная сегодня, более ценна, чем предстоящая в будущем.

Анализ чувствительности устанавливает, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (например, колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении частоты побочных эффектов и т.п.).

Все описанные выше методики не являются специфическими для клинико-экономического анализа и широко используются в различных типах эпидемиологических, экономических и управленческих исследований.

Исследования с использованием базисных методов клинико-экономического анализа проводятся в основном научно-исследовательскими организациями и Обществом фармакоэкономических исследований. В медицинских организациях специалисты чаще используют вспомогательные методы: расчет «стоимости болезни», АВС-, частотный и VEN-анализы структуры расходов. Кроме того, в медицинских организациях необходимо уметь интерпретировать результаты клинико-экономических исследований с целью их использования для формирования стандартов и формуляров.

Принятие решений должно базироваться на фактах. Их можно, конечно, получить из литературы, но многое можно подчерпнуть и в собственной практике. Так, например, изучив практику применения лекарств в собственной организации, можно сделать много самых неожиданных, а нередко – и нелециприятных выводов. Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером. К нам в МОООФИ за помощью обратилась благотворительная организация, которая осуществляет оплату лекарств для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 рубля, оплатив 859 наименований лекарственных средств.

Первый этап: планирование

Первым этапом клинико-экономического анализа является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений является залогом точности результатов и их дальнейшего использования в практике. Клинико-экономический анализ подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации). В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация (кроме обязательных позиций, число которых может быть расширено или изменены формулировки, даются их возможные расшифровки)

Актуальность исследования – для чего затеян клинико-экономический анализ, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных лекарств, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан имеющих льготы и т.д. Можно изучить спектр всех лекарств, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, по признаку лечения у определенного врача и т.д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол для клинико-экономического анализа.В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонный вопрос о том, что съэкономив некие суммы на дешевых и не нужных лекарствах и на суррогатах лекарств можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые лекарственные средства.

Актуальность исследования определяет позицию исследования , которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования. в первую очередь определяется плательщиком, тем, кто несет анализируемые затраты.Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован и на лекарства не может быть отпущено больше денег, чем есть в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации. Актуальность предопределяет цель и задачи клинико-экономического анализа : анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.В данном случае целью исследования является клинико-экономический анализ дотируемых благотворительной организацией лекарственных средств. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN-анализа и частотного анализа дотируемых лекарственных средств, формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня лекарственных средств, дотируемых за счет благотворительной организации, составление самого формулярного перечня.

Анализируемый период (квартал, год, месяц, сравнение зимних и летних месяцев и т.д.).В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г, во время которого проходила дотация лекарств пенсионерам. Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации : законы О лекарственных средствах, О медицинских услугах, О ценах на лекарства,О ценах на медицинские услуги.

В рассматриваемом примере анализируются лекарственные средства, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка всех оплаченных за анализируемый период лекарств. Реализация лекарственных средств предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на лекарства в аптечной сети. Кто проводит клинико-экономический анализ , а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор ЭВМ – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет. В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного примера, определявший технологию проведения работ, расчеты выполнялись сотрудниками МОООФИ, а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых лекарств. Описание методики . Должно быть четко прописано заранее, как будет вестись исследование: сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени, выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего, желательно набрать 120 карт, хотя, очевидно может получиться и меньше), все накладные по бухгалтерии на лекарства за год, все выписки из журналов лабораторных исследований и др., предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т.д. Какие показатели будут выбираться, и в какой формеМетодика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 году лекарств, сведения этого списка в таблицу (матрицу) проведения формального VEN-, АВС- и частотного анализов , разработка правил выбора препаратов для формуляра благотворительной организации, написания проекта формуляра, его экспертизы и создания окончательной версии формуляра.Кто и как проводит VEN-анализ, какой метод выбрать – экспертный, формальный, по отдельным препаратам или по группам; при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет идти сравнение. Важно и то, кто будет являться экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем, желательно, чтобы такую оценку независимо давало несколько человек.VEN-анализ в данном примере будет проводится формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств сотрудниками МОООФИ.

Первичная документация исследователя - карты, которые будут заполняться, их формы, виды таблиц (матриц), графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть отдано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта, или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о препаратах и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждый препарат заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании своих первичных документов по учету оплаты лекарственных средств. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл.):

Таблица Распределение по количеству полученных препаратов в 2003 г. (выдержка)

№ п/п	Наименование	Количество	Сумма
1	Кавинтон 5мг Таб. Х50 (R)	2370	308198
2	Предуктал Таб. Х60	1254	466655
3	Ноотропил 400мг Капс	889	73808
69	Моноприл 20мг Таб. Х28	68	12784
70	Моноприл 10мг Таб. Х28	67	11055
71	Но-шпа 40мг Таб. Х100 (R)	66	7812
138	Мовалис 7.5мг Таб. Х20 (R)	37	11507
139	Актовегин 2мл Амп. Х25 Б	37	21101

Как будут учтены и применены результаты клинико-экономического анализа: в работе администрации, доводиться до врачей, обсуждаться со страховыми компаниями, в какой форме – сообщения, беседы, памятки, подписание договора, издание документа (приказа, формуляра) и др. Результаты исследования будут оформлены в виде формуляра благотворительной организации, по которому будут осуществляться закупки лекарств фирмой-дистрьютором и оплата лекарств (взаиморасчеты между благотворительной организацией и поставщиком лекарств).

Второй этап: сбор информации

Выборка лекарств может проводиться из карт стационарного или амбулаторного больного (истории болезни или амбулаторные карты), из накладных аптек. Выборка медицинских услуг - либо из историй болезни (амбулаторных карт) либо из журналов, ведущихся в отделениях функциональной диагностики, лаборатории, операционных и др., либо из баз данных страховых медицинских организаций. Источник информации определяется углом зрения исследования, так как изучаться могут все расходы, или расходы, связанные с определенной патологией, или расходы подразделения.Тщательность, правильность заполнения первичной документации является главным залогом правильности дальнейшего клинико-экономического анализа.В исследовании первичная информация выбиралась из бухгалтерских документов сотрудниками заказчика сплошным методом, поэтому следует предположить, что в документы вошли все наименования лекарств, оплаченных заказчиком за указанный период времени.

Третий этап: расчеты

На этом этапе необходимо выписать в таблицу все анализируемые показатели в натуральных единицах: составить перечень услуг, лекарств, болезней. Лучше, для удобства заполнения, выстраивать этот список в виде таблицы и в алфавитном порядке. Желательно выписывать из первичной документации информацию в тех формулировках, в которых она оказалась туда занесенной.

Если анализируются лекарства, то в таблицу вначале вносятся все торговые

	Наименование	Количество	Сумма
1	Кавинтон 5мг Таб. Х50 (R)	2370	308198
2	Предуктал Таб. Х60	1254	466655
3	Ноотропил 400мг Капс	889	73808
69	Моноприл 20мг Таб. Х28	68	12784
70	Моноприл 10мг Таб. Х28	67	11055
71	Но-шпа 40мг Таб. Х100 (R)	66	7812
138	Мовалис 7.5мг Таб. Х20 (R)	37	11507
139	Актовегин 2мл Амп. Х25 Б	37	21101

наименования лекарств, которые встречаются исследователю. Затем к торговым наименованиям, в отдельной графе, приписываются непатентованные наименования согласно Государственному реестру лекарственных средств. Если реестра нет в руках, то эту информацию можно получить и в Интернете. Процедура необходима для дальнейшего анализа – можно сгруппировать все синонимы по родовому имени (например, если в клинике использовались разные генерики эналаприла), или все терапевтические аналоги в укрупненную группу (например, все ингибиторы АПФ, или все антиаритмические средства, или все сердечно-сосудистые средства). Такое укрупнение может быть обусловлено углом зрения исследования (табл.).

Соотнесение торгового и непатентованного наименования

В нашем примере всего в списке оказалось 859 торговых наименований, однако среди них довольно много – 96 лекарств - имеет общее генерическое наименование. При этом под общим генерическим именем значилось от 2-х до 6 торговых наименований. Например: энап, ренитек, эднит, энам, эналаприл, или аспирин-кардио и тромбо-асс. Для дальнейшего анализа необходимо было вычленить эти группы, объединенные общим наименованием, что делается в автоматическом режиме в таблице Exel путем сортировки по алфавиту международных наименований – все лекарства собираются друг к другу.

Аналогично выписываются медицинские услуги: в том виде, как они занесены в первичную карту. При этом допускается второй столбец, приводящий услугу к формулировкам, входящим в те или иные классификаторы, тарифы и т.д. Например, в первичной документации записано УЗИ живота (чаще всего УЗИ пишут «вообще» не указывая, а лишь подразумевая, что это брюшная полость), исследователь должен расшифровать это, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости или как УЗИ печени и желчного пузыря. Желательно, трактуя те или иные записи, не слишком отдалятся от истины, используя элементы логического моделирования.

Далее в таблицу вносятся количественные показатели. Для лекарств – это лекарственная форма, дозы препаратов (суточные, затем, если необходимо для дальнейшего анализа – суммарные за курс лечения). Такая процедура проводится в случае выборки сведений из карт больных (табл.). Последняя часть не нужна при другом угле зрения исследования, если выборка информации проводилась из бухгалтерских документов.

Таблица Оценка применяемых препаратов

В обсуждаемом примере задача определения суточной или курсовой дозы не стояла, поэтому таблица приобрела вид (табл.).

Таблица "Преобразование информации о лекарствах"

Таблица "Частотная характеристика применяемых препаратов"

Непатентован-ное наименование	Торговое наименова-ние	Лекарственные формы и формы выпуска	Частотная характеристика
эналаприл	энап H L	10 мг/12.5 мг Таб.	624
эналаприл	ренитек	5 мг Таб. Х14	228
эналаприл	эднит	5 мг Таб. Х 28	38
эналаприл	эналаприл	5 мг Таб. Х 20	70
эналаприл	энам	10 мг Таб. Х 20	6

После того, как внесена вся предыдущая информация, можно приступить к внесению стоимостных показателей. Для этого используют несколько источников информации. Если лекарственные средства используются в амбулаторных условиях, то необходимо рассчитывать затраты по розничным ценам. Желательно использовать усредненные цены аптек, так как разница в цене может быть существенной (среднюю или медиану). Чаще выписывают все цены на анализируемый препарат и берут среднеарифметическое значение. Или – цену, оказавшуюся в середине ценовой матрицы (медиана). Использование медианы оправдано в том случае, если имеется бимодальная кривая распределения цен: цены оказываются в очень дорогой и очень дешевой группе. В нижеследующей таблице дается такой вымышленный пример, где цены на один препарат составляют как бы две ценовые группы – от 21 до 28 руб. и от 38,5 до 41,5 руб. При таком раскладе цен более правильно использовать медиану, а не среднюю величину. Таблица Пример бимодального распределения цен на лекарства

Наименование препарата	Аптека	Цена (руб.)
Эналаприл 5 мг № 20	Главная № 1	21,0
Эналаприл 5 мг № 20	Плати и бери	21,5
Эналаприл 5 мг № 20	Как в аптеке	27,0
Эналаприл 5 мг № 20	37,5	28,0
Эналаприл 5 мг № 20	Здоровье не купишь	39,5
Эналаприл 5 мг № 20	5-я городская при морге	39,0
Эналаприл 5 мг № 20	Санитар	41,0
Эналаприл 5 мг № 20	Все без рецепта	40,5
Эналаприл 5 мг № 20	Судебная	41,5
Эналаприл 5 мг № 20	№16 Без скидки	38,5
Средняя цена		33,75
Медиана		31,5

При этом целесообразно, для дальнейшего анализа чувствительности, выписать самые большие и самые малые значения цены на лекарственный препарат. Что это такое и как делать анализ чувствительности - будет обсуждено позже. Однако, при отсутствии персонифицированного учета затрат на дотируемые лекарства, если данные эти не компьютеризированы, заниматься таким тщательным анализом не имеет большого смысла. Клинико-экономический анализ – это не бухгалтерский учет, а выявление закономерностей и тенденций с целью изменения сложившейся ситуации. Если анализируется применение лекарственных средств в стационаре, то можно:

Сделать выкопировку из накладных и счетов, проставив реальные цены, по которым приобретались лекарства.


Провести выборку цен прайс-листов нескольких дистрибьютеров и заложить усредненные цены.

И в том, и в другом случае цены не точны, так как даже при выкопировке окажется, что использовались препараты, закупленные недавно и приобретенные год или два назад (а это могут быть дорогие, но редко использующиеся средства), цены на которые в настоящее время сильно изменились. Общим правилом является одномоментный выбор цен: все цены на лекарства должны быть определены в короткий период. Для обсуждаемого вида анализа важна именно единовременность, а не точность. Впрочем, если медицинская организация ведет компьютеризированный учет лекарственной терапии, то можно использовать эти данные, посколько хронологическое изменение цен в базе уже заложено. В анализируемом примере расчет затрат уже был проведен заказчиком, так как он использовал бухгалтерские документы по оплате лекарств. Следовательно, для исследователя задача была уже облегчена. Вероятно, что бухгалтерия отразила реальные затраты, а не занималась вычислениями по средним ценам, изменениям цен в течение года и т.д.Для получения показателей цены медицинской услуги можно использовать несколько подходов. Можно использовать тарифы ОМС на услуги, но, как выяснилось, не во всех регионах такие тарифы есть. В ряде областей оплата производится по посещениям или по пролеченным больным (а это, в общем, в контексте клинико-экономического анализа, все равно, что «по койко-дню»). Кроме того, в тариф ОМС на сегодняшний день включаются лишь 4-5 статей, из которых формируется стоимость услуги, например, заработная плата, начисления на нее, лекарственные средства, питание, мягкий инвентарь (куда отнесены перевязочные средства, шприцы и др.). Соотношение между затратами бюджета на медицинскую помощь и средствами ОМС на протяжении многих лет колеблются около 3:1, т.е. для определения стоимости услуги можно увеличить тариф ОМС в три раза, чтобы получить более-менее правильную цифру реальных затрат на выполнение медицинской услуги.Можно использовать тарифы на платные медицинские услуги. Однако они могут довольно значительно различаться в государственных и коммерческих организациях, в связи с чем, если есть возможность, правильнее будет сделать среднее значение цены на услугу. Цены на платные услуги в значительной мере формируются под влиянием рыночных отношений, спроса и предложения, фактора конкуренции. Только не надо думать, что где-то есть «правильные» цены – как в рынке немедицинской сферы правильность цен определяется законами рынка, его насыщенностью теми или иными услугами, фактором монополизации отдельных сегментов, а не какими-то экономическими выкладками. Этот факт - «правильных цен» - проверенный: даже в крупных клиниках Москвы, использующих высокие медицинские технологии, цены, как правило, устанавливаются произвольно, без проведения экономических расчетов. Хотя такая «методичка» выпускалась Минздравом РФ и РАМН, опросы экономистов клиник показали, что они использовали методы ценообразования далекие от точной науки: опрос врачей-экспертов, аналогии с другими клиниками или подразделениями и т.д. Поэтому для клинико-экономического анализа важно, что цены должны быть взяты из одного источника, одномоментно, - это позволит провести сопоставления.

Еще одним способом определения цены услуги является использование методики, приведенной в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Заместителем Министра здравоохранения и социального развития в 2004 г. (см. соответствующий раздел). Методика расчета цены основана на учете условной единицы трудозатрат, как основного множителя, и введения различных коэффициентов. При этом условная единица трудозатрат равна 10 минутам и ее «стоимость» несложно вычислить, зная продолжительность рабочего времени в месяц и заработную плату персонала. Впрочем, для обычного исследования в медицинской организации такой способ вряд ли подходит из-за его высокой трудоемкости – нужно просчитать стоимость на все услуги, а в дальнейшем эта информация использована не будет. Другое дело – просчитать таким образом тарифы на услуги и использовать его в последующем для оптимизации оплаты медицинской помощи.Следующим шагом является перерасчет цены на лекарственное средство или медицинскую услугу в затраты на применение медицинской технологии. Для этого необходимо вычислить стоимость единицы препарата (таблетки, ампулы или мг действующего начала). Затем наложить эту цифру на курсовую дозу, рассчитанную так же в таблетках, ампулах или мг, соответственно. Информация о затратах на лекарства, получаемая при анализе бухгалтерских документов, может вноситься в таблицу без промежуточных расчетов и анализа суточных и курсовых доз.Для медицинских услуг это действие более простое – число услуг умножается на стоимость каждой услуги. В зависимости от угла зрения исследования рассчитываются затраты у отдельного больного или на всю совокупность больных. Реализация этих различных расчетов осуществляется путем составления карт, матриц и таблиц на первом этапе исследования – планировании.

Можно рассчитать затраты на определенное лекарство у определенного больного. Сложив затраты у отдельных больных можно получить суммарные затраты на каждый препарат в группе однотипных больных. Важным, но не всегда учитываемым источником дополнительных затрат на лекарственные средства являются системы введения лекарств – шприцы, капельницы, небулайзеры, шприц-насосы и т.д. Кроме собственно цены на эти приспособления необходимо учитывать и стоимость трудозатрат медицинского персонала на инъекции, сбор и установку системы для переливания. Цены на шприцы и системы нетрудно уточнить по прайс-листам, другие средства часто являются многоразовыми и их стоимость, даже будучи исходно значительной, становится ничтожно малой составляющей в затратах на каждую процедуру из-за амортизации (например – величина амортизации инфузамата в таких расчетах стремиться к 0). В таких случаях этой стоимостью можно пренебречь. Впрочем, и стоимость шприцев относительно стоимости вводимых ими лекарств настолько мала, что ею так же можно пренебречь (если только речь не идет о совсем дешевых лекарствах, где это соотношение может быть не столь малым).Обратная ситуация с имплантируемыми протезами: их цена может быть столь высока, что в несколько раз перекрывает затраты на процедуру установки. Например, дорогостоящими имплантантами являются искусственные водители ритма, протезы суставов, сосудистые шунты и сосудистые «заплаты», одноразовые материалы для эндоваскулярных операций.

Четвертый этап: АВС-анализ

Пятый этап. VEN-анализ

Здесь уже лежит основание для поиска снижения бремени расходов на необязательные лекарства. Однако просто исключение всех препаратов, имеющих индекс N из списка дотируемых может вызвать неоднозначную реакцию со стороны потребителей – необходимо иметь ввиду грань субъект-объектного взаимодействия в правиле квадрата принятия решения (см. раздел «принятие решений»).Каждый, проанализировав представленную таблицу VEN анализа дотируемых лекарств найдет в ней позиции, которые вызывают справедливые вопросы. Например, но-шпа, препарат, безусловно необходимый для устранения спазмов, что бывает при почечной и печеночной колике, но вряд ли так уж необходим в амбулаторных условиях. Предуктал позиционируется как эффективный препарат, он очень хорошо известен врачам и пациентам, хотя высказываются обоснованные сомнения в его эффективности. В настоящее время делаются попытки провести научные обоснования под выбор тех или иных препаратов при присвоении им индексов VEN. Этот подход реализует принципы медицины доказательств: доказанным эффектом, позволяющим отнести препарат к группе V является результат достоверных исследований (впрочем, препарат с доказанной эффективностью может оказаться и в группе E, если при данной патологии показания к его назначению относительны, и в группе N, если он противопоказан). Таким образом, доказательства эффективности – это не абсолютные условия присвоения препаратам индекса V.Нужно отметить, что есть абсолютные истины, для которых не требуется доказательств на уровне рандомизированных или плацебо-контролируемых исследований. Средства для наркоза вызывают наркоз, а миорелаксанты – расслабляют мускулатуру. Препараты железа, безусловно, помогают при дефиците железа, препараты В12 – спасают жизнь при дефиците этого витамина, так же как фолиевая кислота – при ее дефиците. Однако вопрос о применении этих же средств с профилактической целью (например, при беременности) в процессе строгих исследований оказался решенным со знаком минус – эффекта нет. Нет убедительных подтверждений необходимости применения этих антианемических препаратов при хронической почечной недостаточности. Так что уровень доказательности, в значительной мере, зависит от гипотезы, которая доказывается.

Шестой этап: частотный анализ

Заключительным этапом формирования матрицы совокупного анализа медицинских технологий является внесение сведений о частоте применения медицинской технологии. Сделать это просто, так как в формируемых документах указано, у кого применялась данная технология. Вносятся сведения не о числе примененных технологий, а о числе пациентов, у которых данная технология была применена.Правда, если источником информации служит бухгалтерская документация, то этих сведений – о частоте применения технологии – найти не удастся. Информацию о частоте заболевания собирают из первичной документации. При этом необходимо вносить в таблицу только основные диагнозы (хотя при определенных условиях и определенном интересе – и данные о сопутствующей патологии или данные об осложнениях.

В результате внесения сведений в таблицу получается информация о каждой изучаемой технологии, содержащая экономическую оценку, профессиональную оценку утилитарности (нужности) технологии и математическую оценку частоты применения этой технологии. Далее проводится анализ полученных результатов.

Седьмой этап: совокупный анализ

Какие же выводы можно сделать, глядя на информацию собранную в таблицу? Во-первых – на что тратятся основные деньги. Во-вторых – насколько необходимы и важны те технологии, на которые тратятся деньги. Наконец, как часто используются те или иные технологии, особенно затратные. Как отнестись к тем или иным результатам – вопрос точки зрения исследования

Восьмой этап: анализ чувствительности

Точны ли полученные данные, насколько им можно доверять – обычный вопрос при критическом анализе результатов. Здесь могут помочь анализ чувствительности, который для медицинской организации состоит в том, что в таблицу вносятся данные по максимальным и минимальным ценам на те или иные лекарственные средства или медицинские услуги. Если изменения цен не меняют выявленных тенденций, то заключение считается обоснованным, если изменения цен приводят к разноречивым или противоположным результатам, то таким данным нет большого доверия, хотя они и могут приниматься в расчет.

Прием решения по формированию формуляра

После того, как проведено клинико-экономическое исследование, его результаты должны послужить для принятия тех или иных решений, базирующихся и научно-обоснованных полученными результатами. Будем использовать алгоритм принятия решения, основанный на доказательствах и объективных критериях описанный ранее в виде «правила квадрата принятия решения». Для объективизации и консенсуальности принятых решений используется механизм коллективного творчества – формулярная комиссия медицинской организации. Она и является «лицом, принимающим решения» и ее решения утверждаются администрацией в виде приказов или распоряжений. Проще всего начать рассмотрение этого раздела на основании обсуждаемого примера. Первая грань – информационная. Выбираем релевантную информацию из представленных организацией для анализа документов и для анализа используем утвержденный правительством Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Вторая грань – анализа и моделирования. АВС-, VEN- и частотный анализы уже проведены, наступает черед моделирования. Для создания модели задаются условия моделирования:

Формулярный список должен покрывать ассортиментом лекарств основные болезни, которые могут быть у пожилых лиц, получающих дотации в данной организации.

Болезни, которые потенциально будут лечиться препаратами, входящими в формулярный перечень, должны быть опасными, жизненно значимыми с точки зрения продолжительности жизни и тяжелых, существенно ограничивающих жизнедеятельность симптомов (сердечная недостаточность, нарушения ритма, стенокардия, бактериальные хронические инфекции, недостаточность функции печени и почек, воспалительные болезни суставов, специфические проблемы пожилых – запоры и диспепсия, аденома простаты, головокружения).

Лекарства, входящие в формулярный перечень должны применятся не для устранения симптомов (например – только обезболивающий эффект), а для воздействия на патогенетические механизмы болезни.

Лекарства, входящие в формулярный перечень могут быть применены на амбулаторном этапе лечения.

Лекарства, входящие в формулярный перечень должны иметь доказательства своей эффективности.

Формулярный перечень не должен дублировать те лекарства, которые оплачиваются государством в безусловном порядке (цитостатики, препараты для лечения сахарного диабета, психотропные средства). Тезис спорный, так как государство ограничивает доступ к лекарствам из-за небольшого бюджета, к тому же, как показала практика ДЛО, менеят «правила игры» неожиданно, например с 1 ноября 2006 перечень лекарств в ДЛО сократился на 25%.

В перечень не должны войти дешевые лекарства, чья стоимость (одной упаковки) не превышает 50 рублей (или 2-х долларов, что удобнее для дальнейшей работы).

В случае, если лекарства назначаются часто, являются дорогими, но не имеют доказательств эффективности необходимо предусмотреть механизм их частичной дотацииВначале необходимо рассмотреть те лекарства, которые реально назначались пациентам. При этом генерические формы необходимо объединить в одну графу. Далее проводим анализ утилитарности лекарств. Создаем список болезней (проблем), которые необходимо решать амбулаторно у предполагаемого контингента пожилых больных с помощью препаратов, входящих в формируемый формулярный перечень и присваиваем каждой из них номер (очевидно, что список этот можно и нужно продолжить): 1. сердечная недостаточность 2. гипертония 3. нарушения ритма 4. стенокардия 5. бактериальные хронические инфекции 6. недостаточность функции печени 7. недостаточность функции почек 8. воспалительные болезни суставов (ревматоидный артирт) 9. запоры 10.диспепсия 11. аденома простаты 12. головокружения 13. В12 дефицитная анемия 14. железодефицитная анемия 15. остеопороз 16. состояние после инсульта 17. ишемия нижних конечностей 18. бронхиальная астма 19. ХОБЛ 20. сахарный диабет 2-го типа 21. венозная недостаточность 22. глаукома 23. катаракта 24. свищи и стомы 25. язвы и другие гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки 26. остеоартроз

Конечно, вместо цифр можно выставить индексы заболеваний, согласно МКБ-10, но для простоты оставим цифры. Вставим индексы утилитарности и доказательств: Uv1А – препарат жизненно необходим при сердечной недостаточности и его эффективность имеет абсолютную доказанность, Ue1В – препарат может использоваться в качестве вспомогательного средства при сердечной недостаточности и сила убедительности доказательств не высока, Un1С – препарат не нужен при сердечной недостаточности, доказательства его эффективности отсутствуют. Может быть ситуация и Uv1С – препарат позиционируется производителем как очень важный для сердечной недостаточности, но убедительные доказательства этому утверждению отсутствуют.

Если формуляр достигнет размера 200-250 препаратов (оптимальный список) то его использование в виде неструктурированного документа станет невозможным. Лекарственные средства можно систематизироваться тремя способами: анатомо-химическо-терапевтический принцип (нитраты, барбитураты, сульфаниламиды, пенициллины), фармакологический (ингибиторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, диуретики) и фармакотерапевтический (антиангинальные средства, антигипертензивные средства, средства, применяемые при сердечной недостаточности и т.д.). В настоящее время в России не существует единой классификации лекарственных средств, фармакотерапевтичекая классификация, наиболее понятная врачу, используется в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в формулярах медицинских учреждениях других стран, ВОЗом. Смешанные классификации, например, давно устаревшая классификация М.Д.Машковского, включающие все три критерия в различных пропорциях, запутывают врача и провизора окончательно и не должны использоваться. Наряду с фармакотерапевтической классификацией желателен единый алфавитный список всех лекарств, приведенных в формуляре, как по непатентованным наименованиям, так и по патентованным. Может быть, табличное представление информации в виде нескольких колонок, например, так, как в таб.

Пример представления информации в формуляре

Наряду с позитивным формуляром следует формировать негативный формуляр, в который войдут препараты, однозначно отвергнутые формулярной комиссией. Это поможет врачам отказаться от назначения устаревших, неэффективных, опасных препаратов, убедить пациентов в том, что назначение этих препаратов не целесообразно.В заключении отметим, что возможность трактовки полученных результатов клинико-экономического анализа не ограничивается только задачами разработки и актуализации формуляра, но может быть расширена в соответствие с потребностями медицинской организации.

Фармакоэкономика - это научно-практическая дисциплина, изучающая в сравнительном плане соотношения между затратами, результативностью, эффективностью и безопасностью при альтернативных схемах лечения (профилактики) заболевания.

Комплексный подход к оценке целесообразности применения медицинских технологий предполагает взаимосвязанную оценку последствий (результатов) и стоимости медицинских вмешательств. Наиболее принципиальным в данном определении является именно взаимосвязанная оценка, то есть речь идёт не просто о сравнении затрат, а об оценке соотношения между затратами и полученными результатами.

С точки зрения практического врача это означает, что фармакоэкономика - это не поиск наиболее дешёвых лекарственных средств и оправдание их использования, а расчёт затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями.

В общемировой практике на сегодняшний день наиболее широко используются следующие методы фармакоэкономического анализа:

. анализ стоимости болезни

. анализ «минимизации затрат»

. анализ «затраты-эффективность»

. анализ «затраты-полезность»

. анализ «затраты-выгода»

Анализ стоимости болезни

Метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определённым заболеванием как на определённом этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определённых задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчётов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п.

Рассчитываются прямые, непрямые, косвенные и неосязаемые затраты:

ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ (включают в свой состав все издержки, понесённые системой здравоохранения), например:

Затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников);

Затраты на лекарственные препараты;

Затраты на содержание пациента в лечебном учреждении;

Затраты на транспортировку больного санитарным транспортом;

Плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета), и др.;

ПРЯМЫЕ НЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ:

Наличные («карманные») расходы пациентов (например - оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);

Затраты на не медицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

Затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным - не санитарным) и т.п.;

КОСВЕННЫЕ (АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ) ЗАТРАТЫ (издержки упущенных возможностей):

Затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством;

- «стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью;

Экономические потери от снижения производительности на месте работы;

Экономические потери от преждевременного наступления смерти;

НЕМАТЕРИАЛЬНЫЕ (НЕОСЯЗАЕМЫЕ) ЗАТРАТЫ - затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения, - из-за трудностей с точным количественным измерением в денежном выражении на сегодняшний день обычно остаются за рамками выполняемого анализа.

Анализ «минимизации затрат»

Частный случай анализа «затраты-эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. При проведении таких исследований учитывают все виды медицинского обслуживания, которые относят к каждому методу лечения, и определяют затраты на них.

Анализ минимизации затрат рассчитывают по следующей формуле:

СМА =DC1 - DC2 или СМА = (DC1+ IC1) - (DC2 + IC2), где

СМА - показатель разницы затрат,

DC1 - прямые затраты при применении 1-го метода,

IC1 - косвенные затраты при применении 1-го метода,

DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода.

Анализ «затраты-эффективность»

Тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращённых осложнений, годы сохранённой жизни и т. п.).

Синонимы - анализ эффективности затрат; затратной эффективности; затрат и эффективности; стоимости-эффективности.

Обычно, анализ эффективности затрат рассчитывают по формуле: СЕА= (DC+IC)/Ef, где

СЕА - соотношение «затраты/эффективность» (выявляет затраты, необходимые на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного),

DC - прямые затраты,

IC - непрямые затраты,

Ef - эффективность лечения (относительное количество вылеченных больных).

Клинико-экономические исследования по оценке эффективности затрат имеют серьёзные теоретические перспективы, однако на практике их использование ограничено. Проспективные разработки могут оказаться дорогостоящими и требуют много времени. Например, при хронических заболеваниях исследования необходимо продолжать до окончания лечения, хотя для этого может потребоваться много времени. Кроме того, достаточно трудно сформировать группы больных с точными критериями сравнения. Затраты на наблюдение выбранной для сравнения группы больных могут быть сокращены, если есть надёжные данные о затратах на лечение, например, информация о результатах предыдущих клинических исследований по критерию минимальных затрат. Однако данные по выбранной для сравнения ретроспективной группе могут уменьшить обоснованность выводов о проведённом клиническом исследовании.

Поэтому, на практике, чаще применяют моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощённое формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств.

Анализ эффективности затрат - весьма действенный метод экономической оценки лекарственных средств. Но при этом он имеет два основных недостатка, ограничивающих его применение в определённых условиях:

1) будучи одномерным, метод не может быть использован для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали разное воздействие на состояние здоровья;

2) указывая наиболее эффективный путь действия, метод не позволяет определить свою общественную полезность.

Однако, для принятия решения о включении лекарства в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ЖНВЛС) его наличие в опубликованном виде обязательно!

Анализ «затраты-полезность»

Вариант анализа «затраты-эффективность» (эффективности затрат / CEA), при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни / КЖ); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохранённые годы качественной жизни» (QALY). Синоним - анализ полезности затрат; затраты-утилитарность.

Анализ полезности затрат представляет собой тип клинического исследования по критерию эффективности затрат, который переводит клинический исход лечения в плоскость его полезности. Она определяется как некая преференция (предпочтение, преимущество) пациента. Для измерения полезности затрат широко применяют критерий соотношения количества лет продлённой жизни к её качеству (Quality-Adjusted-Life-Years - QALY). Это позволяет охарактеризовать проводимое лечение путём прогнозирования особенностей и качества предстоящей жизни, которые можно ожидать в течение прогнозируемого срока выживания. Другими словами, это сопоставление количества лет жизни с уровнем её качества на данный срок.

При проведении исследований затраты на лечение сопоставляют с критерием полезности (QALY). Например, исследователи могут определить, что стоимость новой технологии будет составлять 100 тыс. долларов США по отношению к критерию QALY, полученному в результате анализа. При наличии таких данных появляется возможность сравнить разные курсы лечения, опираясь на учёт затрат на лечение (сбережение средств) по отношению к критерию QALY.

Анализ полезности затрат рассчитывают по следующим формулам:

CUA =((DC1 + IC1) - (DC2 + IC2))/(Ut1 - Ut2)

или

CUA = (DC + IС)/Ut, где

CUA - показатель прироста затрат на единицу полезности, соотношение «затраты/полезность» (то есть стоимость единицы полезности, например, одного года качественной жизни),

DC1 и IC1 - прямые и косвенные затраты при 1-м методе лечения,

DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при 2-м методе лечения,

Ut1 и Ut2 - утилитарность при 1-м и 2-м методах лечения.

Анализ «затраты-выгода»

Тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это даёт возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рождённых с низкой массой тела).

Анализ «затраты-выгода» (синоним: анализ рентабельности) позволяет компенсировать один из недостатков анализа эффективности затрат (СЕА), обусловленный невозможностью оценить общественную ценность лекарственного средства. В этом случае за единицу оценки клинических результатов, полученных с помощью любого метода лечения, принимают денежный эквивалент. Таким образом, прямые затраты на лечение можно сравнивать с денежным выражением непосредственного эффекта, полученного в результате клинического испытания. Такой способ сравнения представляется логичным, однако существуют трудности в оценке подобных результатов: как, например, представить сохранённую жизнь или дополнительные годы жизни в денежном выражении? В силу этих и многих других трудностей анализ «затраты-выгода» используют редко.

Моделирование

Моделирования экономических объектов является составной частью фармакоэкономических исследований. В фармакоэкономике широко применяются как аналитические, так и статистические модели. Наилучшим вариантом является совместное применение аналитических и статистических моделей. Аналитическая модель дает возможность в общих чертах разобраться в явлении, наметить контур основных закономерностей. Любые уточнения могут быть получены с помощью статистических моделей. Также при проведении фармакоэкономических исследований часто используется имитационное моделирование, одним из представителей которого является метод «Монте-Карло». По дизайну наиболее часто встречающиеся в фармакоэкономике модели можно разделить на модель Маркова (описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени) и «дерево решений» (иллюстрирует все возможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации).

При проведении фармакоэкономических исследований часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда имеющихся клинических данных недостаточно для прямого сравнения оцениваемых медицинских технологий. Однако, в некоторых случаях недостаток клинических данных может быть восполнен путем моделирования. Моделирование - это исследование объектов познания на их моделях; построение и изучение моделей реально существующих предметов, процессов или явлений с целью получения объяснений этих явлений, а также для предсказания явлений, интересующих исследователя. Моделирования экономических объектов являются необходимыми при проведении фармакоэкономических исследований в тех случаях, когда имеющихся клинических данных не достаточно для сравнительного анализа. Моделирование в фармакоэкономике актуально для специалистов в области экономики здравоохранения, особенно для тех, чья профессиональная деятельность связана с проведением фармакоэкономических исследований и принятием решений о лекарственном обеспечении. Объектами исследования моделирования в фармакоэкономическом анализе являются любые экономические объекты. Математические модели экономических систем должны удовлетворять требованиям адекватности, универсальности, полноты и простоты, должны соответствовать расчетным практическим формулам.

Виды моделирования .

В силу многозначности понятия «модель» не существует единой классификации видов моделирования. Классификацию можно проводить по характеру моделей, характеру моделируемых объектов, приложению моделирования и т. д. Например, можно выделить следующие виды моделирования:

Компьютерное моделирование

Математическое моделирование

Аналитическое моделирование

Статистическое моделирование

Имитационное моделирование

Другие виды моделирования

В фармакоэкономике широко применяются как аналитические, так и статистические модели. Каждый из этих типов имеет свои преимущества и недостатки.

Аналитические модели более «грубы», учитывают меньшее число факторов, всегда требуют множество допущений и упрощений. Тем не менее, результаты расчета по ним легче обозримы, отчетливее отражают присущие явлению основные закономерности. Использование аналитических моделей позволяет более просто найти оптимальное решение.

Статистические модели, по сравнению, с аналитическими, более точны и подробны, не требуют столь грубых допущений, позволяют учесть большее (в теории - неограниченное по размеру) число факторов. Но и у них есть свои недостатки: громоздкость, плохая обозримость, большое требование к вычислительной мощности компьютера, а главное, крайняя трудность поиска оптимальных решений. Наилучшим вариантом является совместное применение аналитических и статистических моделей. Аналитическая модель дает возможность в общих чертах разобраться в явлении, наметить как бы контур основных закономерностей. Любые уточнения могут быть получены с помощью статистических моделей.

Также, при проведении фармакоэкономических исследований часто используется имитационное моделирование, одним из представителей которого является метод «Монте-Карло». Метод Монте-Карло - это численный метод решения математических задач при помощи моделирования случайных величин.

Имитационное моделирование применяется к процессам, в ход которых может время от времени вмешиваться специалист, принимающий решение. Применительно к фармакоэкономике: специалист, ведущий терапию некоторого заболевания, может в зависимости от сложившейся обстановки, принимать те или другие решения. Затем приводится в действие математическая модель, которая показывает, какое ожидается изменение обстановки в ответ на это решение и к каким последствиям оно приведет спустя некоторое время. Следующее «текущее решение» принимается уже с учетом реальной новой обстановки и т.д. В результате многократного повторения такой процедуры субъект, принимающий решение, как бы «набирает опыт», учится на своих и чужих ошибках и постепенно «выучивается» принимать правильные решения - если не оптимальные, то почти оптимальные.

История моделирования в фармакоэкономике - это история имитационных математических моделей, которые лишь частично удовлетворяют предъявляемым требованиям и не обладают познавательными функциями. Неудовлетворенность степенью выполнения предъявляемых требований составляет основную проблему моделирования экономики. Решение этой проблемы моделирования экономики связано с развитием и использованием функциональных математических моделей и методов моделирования экономических объектов. Особенностью функционального моделирования является то, что оно основано на фундаментальных законах функционирования экономики, а преимуществом - то, что функциональные модели в полной степени удовлетворяют предъявляемым требованиям и обладают высокими познавательными функциями. Поэтому в истории моделирования экономики можно выделить следующие этапы: - формирование и применение имитационных математических моделей экономических объектов на основе отдельных закономерностей экономики; - формирование и применение функциональных математических моделей экономических объектов на основе законов экономических систем. Современные представления функционального моделирования экономических объектов выражены в законах функционирования, функциональных моделях и методами моделирования экономических систем.

Дизайн моделей .

По дизайну наиболее часто встречающиеся в фармакоэкономике модели можно разделить на модель Маркова и «дерево решений». Дерево решений - диаграмма, иллюстрирующая все возможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации. Модель Маркова - описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени.

«Дерево решений» .

Модель «дерево решений» обычно используется для описания процесса лечения острого заболевания. Данный вид моделей подразумевает наличие нескольких альтернатив с различной вероятностью исходов. При этом известна вероятность каждого из исходов и известна или возможно рассчитать стоимость каждого исхода.

«Модель Маркова» .

Как показывает практика, очень удобно описывать лечение хронического заболевания в виде вероятностей переходов из одного состояния в другое, при этом считается, что, перейдя в одно из состояний, модель не должна далее учитывать обстоятельства того, как она попала в это состояние.

Марковские модели стали широко применяться в фармакоэкономическом анализе из-за более гибкой, чем у «дерева решений» структуры. В отличие от альтернатив, на которых сконцентрированы «деревья решений», Марковские модели строятся из состояний и вероятностей перехода из одного состояния в другое в течение данного временного интервала (Марковского цикла).

Случайный процесс называется Марковским процессом (или процессом без последействия), если для каждого момента времени вероятность любого состояния системы в будущем зависит только от ее состояния в настоящем и не зависит от того, как система пришла в это состояние.

Имеются несколько состояний: «Здоровье», «Болезнь», «Смерть» и известна вероятность перехода из одного состояния в другое на протяжении определенного временного периода. Длительность временных циклов зависит от особенностей болезни и предлагаемого лечения. Существует два варианта описания Марковских процессов - с дискретным и непрерывным временем. В первом случае переход из одного состояния в другое происходит в заранее известные моменты времени - такты (1, 2, 3, 4, …). Переход осуществляется на каждом такте, то есть исследователя интересует только последовательность состояний, которую проходит случайный процесс в своем развитии, и не интересует, когда конкретно происходил каждый из переходов. Во втором случае исследователя интересует и цепочка меняющих друг друга состояний, и моменты времени, в которые происходили такие переходы. Если вероятность перехода не зависит от времени, то Марковскую цепь называют однородной.

Процесс моделирования

Процесс моделирования включает три элемента:

1) субъект (исследователь);

2) объект исследования;

3) модель, определяющую (отражающую) отношения познающего субъекта и познаваемого объекта.

Первый этап построения модели предполагает наличие некоторых знаний об объекте-оригинале. Познавательные возможности модели обусловливаются тем, что модель отображает (воспроизводит, имитирует) какие-либо существенные черты объекта-оригинала. Вопрос о необходимой и достаточной мере сходства оригинала и модели требует конкретного анализа. Очевидно, модель утрачивает свой смысл как в случае тождества с оригиналом (тогда она перестает быть моделью), так и в случае чрезмерного во всех существенных отношениях отличия от оригинала. Таким образом, изучение одних сторон моделируемого объекта осуществляется ценой отказа от исследования других сторон. Поэтому любая модель замещает оригинал лишь в строго ограниченном смысле. Из этого следует, что для одного объекта может быть построено несколько «специализированных» моделей, концентрирующих внимание на определенных сторонах исследуемого объекта или же характеризующих объект с разной степенью детализации.

На втором этапе модель выступает как самостоятельный объект исследования. Одной из форм такого исследования является проведение «модельных» экспериментов, при которых сознательно изменяются условия функционирования модели и систематизируются данные о ее «поведении». Конечным результатом этого этапа является множество (совокупность) знаний о модели.

На третьем этапе осуществляется перенос знаний с модели на оригинал - формирование множества знаний. Одновременно происходит переход с «языка» модели на «язык» оригинала. Процесс переноса знаний проводится по определенным правилам. Знания о модели должны быть скорректированы с учетом тех свойств объекта-оригинала, которые не нашли отражения или были изменены при построении модели. Четвертый этап - практическая проверка получаемых с помощью моделей знаний и их использование для построения обобщающей теории объекта, его преобразования или управления им.

Моделирование - циклический процесс. Это означает, что за первым четырехэтапным циклом может последовать второй, третий и т. д. При этом знания об исследуемом объекте расширяются и уточняются, а исходная модель постепенно совершенствуется. Недостатки, обнаруженные после первого цикла моделирования, обусловленные малым знанием объекта или ошибками в построении модели, можно исправить в последующих циклах.

АВС-, VEN- и частотный анализы в здравоохранении

Существуют два мировоззрения, две позиции: одни считают, что в мире все события носят характер случайности, другие, которых нередко называют фаталистами, уверены в предопределенности, закономерности происходящих явлений. Вероятно, как это часто бывает, истина где-то посередине: случайные процессы подвержены влиянию закономерностей. Задача ученых найти, описать, объяснить эти закономерности и, по возможности, научиться ими управлять.

Пожалуй, наиболее известный пример преобразования хаоса в систему - создание Д.М. Менделеевым Периодической системы: многообразие химических веществ было известно задолго до Дмитрия Михайловича, и их тем или иным способом классифицировали (например, по физическим свойствам - газы, жидкости и твердые тела), хотя универсальной системы не было. Внезапное озарение позволило построить не просто очередную классификацию, а выявить закономерности, что в последующем использовали при изучении изотопов и редкоземельных элементов, синтеза новых веществ.

Российское общество фармакоэкономических исследований было создано несколько лет назад. За это время членами общества проведено большое количество исследований по клинико-экономическому анализу различных медицинских технологий. В процессе этих исследований собиралась информация об объемах использованных ресурсов, которая носила прикладной характер - как правило, результаты ее обработки использовали при составлении клинико-экономических моделей или при расчете показателей затраты/эффективность по отдельным медицинским технологиям. Вместе с тем эта информация представляет самостоятельный интерес, так как впервые в руки исследователей попадают данные о том, как реально лечат пациентов с разными диагнозами в разных клиниках.

Медицинская помощь включает в себя, главным образом, выполнение медицинских услуг и применение лекарственных средств. На каком основании врач выбирает те или иные технологии, сказать по результатам сделанных исследований трудно. Вероятно, играет роль и образование, и традиции или «школы», собственные предпочтения и влияние всевозможных реклам, включая далеко не всегда добросовестные научные публикации. В любом случае событие совершается: врач что-то назначает. Если опросить экспертов, что же они будут назначать пациенту в том или ином случае, то, как показывают исследования, ответы не будут разительно отличаться от того, что используется на практике. Врачи знают, что правильно и что неправильно, и будут давать правильные ответы, но при опросе речь пойдет о 3-5, реже 7-10 препаратах при одном заболевании, при выкопировке из медицинских карт их оказывается 90-100, а в некоторых случаях и 150 наименований.

Представленные результаты исследований не позволяют ответить на вопрос «почему», они представляют лишь констатацию фактов. Но и констатация важна, так как факты эти ранее не были известны.

При проведении АВС-анализа медицинские технологии сводятся в таблицы, на первых порах - в алфавитном порядке. Далее рассчитываются затраты на каждую технологию. Для лекарственных средств - это процесс трудоемкий, так как необходимо высчитать суточную дозу, суммарную дозу полученного всеми пациентами препарата, затем определить стоимость суточной дозы и суммарные затраты за весь период лечения у всех изученных пациентов. Расчет затрат на услуги проще - определяется число выполненных услуг каждого вида, а затем, выяснив стоимость каждой отдельной услуги, - суммарные затраты на нее.

Обычно для анализа стоимости лекарственных средств расчет строится на основе средних оптовых цен фирм-дистрибьютеров, если препараты применялись в стационарных условиях, и средних цен в аптеках, если пациенты получали лечение амбулаторно. Для определения цен на медицинские услуги чаще всего использовались расценки на платные услуги одного из крупных медицинских институтов федерального подчинения. При этом априори считалось, что эти цены наиболее полно отражают истинные затраты на медицинскую помощь, что они просчитаны экономистами этой организации. Второй подход - использовать тарифы системы обязательного медицинского страхования, умноженные на 3: средства обязательного медицинского страхования, как по нашим исследованиям, так и по иным источникам, составляют около 1/3 от всех средств здравоохранения (без учета личных средств пациентов).

Следующим этапом является ранжирование лекарственных средств или медицинских услуг от наиболее затратных к наименее затратным. Высчитывается, сколько процентов от общих затрат на медикаменты приходится на каждое лекарственное средство (или соответственно на услугу). При этом наиболее затратные технологии объединяются в группу, на которую приходится 80% всех издержек (группа “А”). Вторая группа - группа “В” - это менее затратные технологии, на долю которых приходится 15% всех издержек. И, наконец, наименее затратные технологии - 5% всех издержек - составляют группу “С”.

В отдельный столбец заносится частота применения каждой технологии - лекарства или услуги. Сопоставление степени затратности и частоты применения позволяет сказать, на что преимущественно тратятся деньги - на редкие, но дорогостоящие технологии или на дешевые, но массовые. Так, при лечении агранулоцитоза основные деньги, затраченные на лекарства, оказались выплачены за противовирусный препарат, назначаемый незначительному числу больных. Но, может быть, препарат необходим этим больным?

Ответ на этот вопрос дает VEN-анализ. Каждой технологии присваивается индекс жизненной важности: V (vital) - жизненно необходимые технологии, E (essential) - важные и, наконец, индекс N (non-essential) - второстепенные технологии. Обычно к последней группе относят препараты или услуги, чья эффективность не доказана или применение которых при настоящем заболевании не обосновано. Препарат к группе V можно отнести по формальному признаку: например, по его наличию в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, формуляре. При таком формальном подходе препарат может иметь только два индекса V и N. Для принятия административных решений такой дуалистической кодировки достаточно. Для клинициста более понятной является экспертный метод, при котором к группе V относят препараты, абсолютно показанные при данной патологии, E - важные препараты, чье применение считают возможным, но не необходимым, и N - препараты, применение которых при данном заболевании не показано. В идеале в группе V должны быть только препараты с доказанной эффективностью, однако доказательств в настоящее время весьма мало для того, чтобы опираться при принятии решений только на них. Присвоение индексов VEN медицинским услугам возможно в настоящее время только экспертным путем. Однако по мере появления большого числа Протоколов ведения больных появится возможность проведения VEN-анализа на основании формального признака наличия медицинской услуги в протоколе.

АВС-, VEN- и частотный анализы применимы не только к лекарственным средствам и медицинским услугам, но и к самим болезням. Фактически с точки зрения общественного здоровья болезнь выступает как критерий, признак применения определенных медицинских технологий, общество несет затраты на их использование. Социальная значимость болезней известна, ею много занимались, особенно, что касается инфекционных, контагиозных, эпидемически опасных заболеваний. Однако ранжирования, оценки болезней по критериям, принятым в клинико-экономическом анализе, не проводилось: а ведь можно изучить частоту тех или иных заболеваний в здравоохранении (а не в популяции), определить наиболее затратные и наименее затратные (АВС-анализ), оценить жизненную важность заболеваний (фактически VEN-анализ). Такой анализ важен с точки зрения планирования затрат и их рационального применения. Пример: грипп и ОРЗ - заболевания массовые, их можно отнести к категории неопасных заболеваний (индекс N), и присвоить разряд В при АВС-анализе. СПИД - редкое заболевание с индексом V (потенциально смертельное), которое окажется в структуре затрат в группе “В” (а возможно, и в группе “А”, так как огромные средства затрачиваются на диагностику). Впрочем - это только пример, построенный на умозаключениях, не имеющий никакого фактического подтверждения. Более того, и критерий важности в этом примере выбран с точки зрения социально-экономической, общества в целом. А ведь может быть и угол зрения пациента, у которого на первом месте стоит сиюминутная задача облегчения страданий, и тогда жизненная важность изменится.

Этапы фармакоэкономического анализа

Каждый из методов экономического анализа в обязательном порядке включает несколько основных этапов:

1. формулировка исследуемой проблемы, определение «точки зрения» исследователя (чьи интересы будут приниматься во внимание);

2. выбор альтернативной технологии для сравнения;

3. анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств; выбор критерия (параметра) оценки эффективности;

4. расчёт затрат, связанных с применением исследуемых вмешательств;

5. расчёт и анализ собственно фармакоэкономических показателей.

Выбор метода фармакоэкономического анализа

Выбор метода фармакоэкономического анализа находится в зависимости от результатов полученных в ходе клинических исследований. Каждый раз при проведении фармакоэкономического анализа выбор метода определяется исследователями. В табл. 1 приведены сведения о результатах оцениваемых медицинских вмешательств с помощью различных методов фармакоэкономического анализа.

Результат	Метод
Показатели, отражающие клиническую эффективность лечения или число лет сохранённой жизни	«Затраты-эффективность» (или «минимизация затрат» при идентичной эффективности сопоставляемых вмешательств)
«Полезность» медицинских вмешательств (годы качественной жизни - QALY)	«Затраты-полезность»
Стоимость потерь рабочего времени «Желание (готовность) платить»	«Затраты выгода»
Ограниченность ресурсов и времени. Поиск данных из различных источников	Моделирование

VEN-анализ

VEN ( англ. V ital E ssential N on - essential ) - жизненно-важные, необходимые, второстепенные) - директивная сегментация «необходимости» ассортимента.

Часто используют термин VED (последняя буква D - Desirable, желательно)

Обычно применяется в медицине (аптеки) и производстве. В жизни применяется совместно с ABC анализом.

VEN-анализ проводится параллельно с АВС-анализом и позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствии с международной практикой их деления на жизненно важные (Vital или V), необходимые (Еssential или Е) и второстепенные (Non-essential или N) (табл. 2).

Таблица 2

Определение приоритетных лекарственных препаратов (VEN-анализ)

Жизненно важные (Vital)	Лекарства, важные для спасения жизни (например, вакцины); имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни (инсулины, стероиды, антибиотики и т. п.)
Необходимые (Essential)	Лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний
Второстепенные (Non-essential)	Лекарства для лечения «легких» заболеваний; препараты с сомнительной эффективностью; дорогостоящие с симптоматическими показаниями

По результатам проведённого ABC-VEN-анализа можно ответить на следующие вопросы:

Целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретном ЛПУ (главным образом, какие препараты в группе А и В)?

Какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки?

Какие препараты в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения (исключения) в формулярный перечень?

Соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости?

Публикация подготовлена по материалам Википедии.